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妇科病历入院记录书写及示例
2018-08-15 16:07
来源:未知
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  长期做小学低年级的英语教学工作,积累了一些资料和经验,希望能够和大家进行分享和交流,大家一起进步

  内容提示:妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 (一)病史 1. 现病史 详细叙述主要症状的发生、发展,起病后检查和治疗变化的全部过程。 (1)主诉流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往月经周期,出血量及出血时间,有无血块,痛经程度、出现时间及变化;末次月经情况,有何症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 (2)主诉白带增多者,注意发病时间,白带症状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕产关系等。 (3)主诉腹部包块者,应记发病时间,原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变...

  妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 (一)病史 1. 现病史 详细叙述主要症状的发生、发展,起病后检查和治疗变化的全部过程。 (1)主诉流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往月经周期,出血量及出血时间,有无血块,痛经程度、出现时间及变化;末次月经情况,有何症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 (2)主诉白带增多者,注意发病时间,白带症状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕产关系等。 (3)主诉腹部包块者,应记发病时间,原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或受症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 (4)主诉腹痛者,详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。 (5)病人如有其他转科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 (6)过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”,有无胃、肠、心、肾 及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对品的反应。 2. 个人史 (1)月经史:初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 (2)婚姻史:结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。 (3)孕产史:初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。 3. 家族史 有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。 (二)体格检查 1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。 2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。 (三)检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人,检查滴虫、线 岁以上已婚妇女,常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X 线、CT 等检查。 二、妇科病历示例 入院记录 姓名:安 X X 籍贯: 市 性别:女性 家庭住址: 市 12 号 年龄:58 岁 入院日期:2003-03-24,8:00 婚否:已婚 记录日期:2003-03-24,9:00 民族:汉 病情陈述者:病人本人 职业: 市制锁厂退休工人 可靠程度:可靠 主诉:内可复性肿物脱出 6 年。 现病史:病人 1997 年于咳嗽、行走、下蹲等导致腹压增加时,有约指头大肿物自口脱出,坐位时可消失,伴腰骶部疼痛、下腹部坠痛。此后脱出物渐增大,平卧后肿物可自行回纳。无尿频、排尿困难,要求手术治疗今入我科。病人患病以来、饮食、睡眠好。无出血,白带正常,大便正常,未见消瘦。 过去史:既往体健,否认肝炎、结核等急慢性传染病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等病史,无药物过敏,否认外伤及手术史,预防接种史不详。 个认史:生于原籍,否认疫区、疫水接触史,否认烟酒嗜好, 3-4 月经史: 15------ 48,月经规律,血量中等,无痛经,10 年前绝经。25 岁结婚,孕 3 产 2, 25-28 1972 年 自然流产一次,末次分娩时间 1973 年,产后 6 个月带环,1992年取环。 家族史:否认家族性遗传病史。爱人及 2 子体健。 体格检查 体温 35.5℃,脉搏 84/min,呼吸 16/min,血压 100/70 mmHg。 发育正常,营养中等,自动体位,清楚,语言流利,查体合作。毛发多而分布正常,皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反应正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,外耳道无脓性分泌物,口唇无发绀,咽部不充血,双侧扁桃体不大。颈软,颈浅静脉正常。胸廓两侧对称,无畸形,乳房无结节,无乳头溢液。呼气运动自如,双侧语颤正常,双肺叩诊呈细震颤,心脏浊音界不扩大,心率 84/min,节律规整,各瓣膜听诊区无病杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,肝肺浊音界位于右锁骨中线 肋间,无移动性浊音,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。肝门未查。脊柱及四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,双下肢无凹陷性水肿,无杵状指(趾)。双膝腱反射正常,未引出病理反射。 妇科检查:外阴已产型,畅通,前壁膨出,宫颈光滑,子宫脱垂于坐骨棘下,未脱出口,子宫萎缩,活动好,双附件未见异常。 辅助检查:经超声:宫颈处低回声,考虑炎性病变,绝经后子宫 改变。 初步诊断 1. 子宫脱垂 I 度 2.前壁膨出(轻度) 刘 2003-03-24

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